信件内容
张彪 2022-12-07 已办结
信件标题：在县医院住院遇到的一些问题
信件内容： 县政府办： 政府办的领导您好，给贵办写信是因为我母亲在皇冠足球比分人民医院住院期间，发现县医院存在多种违规行为，请求县政府办协调处理，具体如下： 一、未按医保目录进行医疗报销 我母亲在11月4日至9日因胃部息肉在县人民医院入院治疗，9日出院时结算单显示医疗总费用8143.84元，有3520.2元不在医保报销范围，剩余4623.64元按照我市城乡居民医保政策减去800元门槛费后为3823.64元，按照75%比例，实际报销2867.73元。门槛费和报销比例都是没有问题的，我质疑的是所谓的“不在医保报销范围”的3520.2元，原因如下： 按照出院时医院出具的《皇冠足球比分医院住院病人费用明细汇总表》，总费用8143.84，费用比较高的单项治疗或检查有3笔，分别是编号为310902006d的“经胃镜电切治疗”（费用为796元）、编号为310902006e的“经胃镜激光、电切肿物加收”（费用为6000元）、编号为310903005b的“电子结肠镜”检查（费用为239元），我查询了医保《药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准目录》，发现此三项费用都在医保报销范围内的，住院总费为8143.84元，而3项总费用796+6000+239=7035，剩余只剩1000多元了，更何况其他的费用大多也在医保目录内的，怎么可能会出现3520.2元不在医保目录内的费用呢？数字都对不上。 我母亲在办理出院手续时在医保窗口询问为何只能报销这么一点，工作人员回复说“反正就是这样”，没有做出解释。我的诉求是请医保部门根据医院出具的《住院病人费用明细汇总表》，规范、准确重新进行核定。 二、皇冠足球比分人民医院存在“分解住院”问题 “分解住院”是指医疗机构采取将一次住院分解为多次住院、或者将住院费用分解至门诊，从而绕开医保报销的行为。我要反映的是皇冠足球比分人民医院将住院费用分解至门诊的行为。 我母亲11月4日至9日住院期间除了上述所说的8143.84元住院总费用外，11月4日至9日在在门诊发生了1104.8元费用，医院工作人员的解释是这部分费用不在医保报销范围内，所以让我母亲在门诊自行付费。我相信这些费用确实如医院所说医保不能报销，但即使不能报销，这部分费用也应该计算在住院费用中“不在医保报销范围内”那个部分（也就是第一个问题中3520.2元那个部分），而不能计算在门诊费用。比如我们假设一个极端一些的情况，张三到医院住院治病花了10000，医院把8000块计算在门诊，其余2000元正常计算在住院。出院结算时2000元减去800门槛费后再乘以75%报销比例，只能报销900元。就会出现花了10000，报销900这种情况。这明显是不合规的。 按照2021年1月15日发布的《中华人民共和国国务院令》（第735号）《医疗保障基金使用监督管理条例》，第三十八条： 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理： （一）分解住院、挂床住院； 我的诉求是请医保部门对我母亲此次诊疗行为所发生的费用（包含住院和门诊）重新规范、准确进行核定。 三、医院工作人员克扣患者药物问题 主要存在两个问题: 1.在进行胃部息肉激光切除时，医院让我母亲在门诊支付麻醉师费用和麻醉药物费用，麻醉药物费用中有一支药正常使用了，另有两支药物麻醉师说“这两支药是万一发生风险时救命用的，准备上以防万一”，后息肉切除顺利完成，此两支药物没有使用，但是医院工作人员既没有把药物给我母亲，也没有让我母亲把药物退掉。至于药物最后是被工作人员自行拿走保存，还是工作人员进行了门诊退费把钱拿在了自己手里（我们的门诊发票是出院后过了一周后打印的，如果发生工作人员把药物退了，我们就没有这部分的发票），我们不得而知，结果是我母亲为这2支自己没有使用的药物买了单。 2.出院时有1支23.77元的门诊药物医院开多了，实际未使用，科主任填写了退费的单子并已签字，让我母亲把这23.77元的门诊药物退掉，这时来了一个护士说“你别退了，把药给我，如果你以后再到我们医院住院需要使用这种药时，你就不用买了，找我，我给你”，然后直接拿走了主任签字的单子和药物。最终我母亲为这1支自己没有使用的药物买了单。 我的诉求是要求相关人员对我母亲没有使用的这部份药物退费。 四、医院工作人员态度生冷、嘲讽患者 出院后一个周后，我母亲在11月18日到医院档案室复印住院病历，费用是0.3元一张，我母亲给了钱后（现金，整块的），医院需要回找0.5元钱。工作人员问我母亲有0.5元没，如有的话他们回找1块，我母亲翻了钱包后发现没有，工作人员说那他们也没有5毛零钱，然后给回找了1块钱，正在我母亲离开时，工作人员嘲笑我母亲，并说了难听的话，我母亲生气，返回将1元钱给了档案室的工作人员。 我诉求是此名工作人员对我母亲道歉，并退回多收的0.5元钱。 如果上述4个问题，如果只发生1种、2种，我是不会给贵办反应的，但4种都发生了，县人民医院是一个县最主要的医疗机构，去一次就发现存在如此多不规范的行为，无论是为了自己，还是为了可能存在的其他和我母亲一样的患者，我都觉得有必要向政府反应。 “问题一”和“问题二”主要是医保方面的问题，我并非医保部门的专业人员，不可避免存在欠缺或者不了解不熟悉的情况。如经过调查核实，且能拿出相应的书面规定、正式文件等，认为县医院此次诊疗行为并无不当，我是认可的。总而言之，只要是符合相关法律法规的，我都认可。同时此次诊疗的相关纸质材料我都已保存，如未按照法律法规解决，我也会在依法依规的前提下，通过其他途径反映不规范的问题。 望协调解决为盼。
回复内容
2022-12-13 17:54 县政府办公室
回复内容：

网友您好，您来信反映的县医院医保报销政策及工作纪律问题，县医保局安排专人进行核查，现就核查结果回复如下：1、关于反映未按医保目录进行医疗报销问题。根据商医发﹝2019〕50号《关于印发城乡居民基本医疗保障待遇清单和门诊慢特病统筹办法的通知》文件相关规定，本次患者住院费用中有3517.5元纳入合格费用进行报销，自付费用为3520.2元，不能纳入核报范围。经现场核查，所有报销程序合规合法，不存在违规操作。

2、关于“分解住院”问题。经核查，患者在2022年11月4日至2022年11月9日期间的门诊费用为1092.8元。按照规定门诊消费不能纳入医保核报，核酸抗原检测及静脉采血为院前检查，此门诊相关费用均不能纳入医保报销，不存在“分解住院”问题。

3、关于投诉医院工作人员工作态度问题。经核查，因工作人员言语表达不当造成患者误解，院方已要求工作人员与患者取得联系并表达歉意，取得患者的理解和谅解。

下一步，县医保局将在全县范围内开展医保政策再宣传工作，确保各项政策从纸上落到心上；进一步加大医保经办人员业务培训，做到耐心细致优质经办。

满意度调查

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